FERTILIZAÇÃO IN VITRO, SÍNDROME DE RETT e SÍNDROME DE APERT

FERTILIZAÇÃO IN VITRO

O nascimento de Louise Brown em 1978 (Steptoe & Edwards, 1978), a primeira criança concebida após fertilização in vitro e transferência de embrião, marcou o início de uma era de extraordinário progresso no entendimento e tratamento dos problemas relacionados à fertilidade humana.

Originalmente a fertilização in vitro seguida de transferência de embriões (FIV-TE) foi proposta para o tratamento dos casos de infertilidade tubária, ou seja, para aquelas pacientes em que as trompas estavam ausentes ou irreparavelmente obstruídas. O aprimoramento das técnicas de FIV ampliou as suas indicações e permitiu o seu uso para o tratamento da infertilidade de outras etiologias.

A fertilização in vitro, muitas vezes denominada "Bebê de Proveta", deve-se ao fato da fecundação do óvulo pelo espermatozóide ocorrer fora do corpo, em laboratório, ou seja, in vitro. Os embriões resultantes da fertilização in vitro são transferidos para o útero aproximadamente 72 horas após a captação de óvulos.

O objetivo do tratamento é fazer com que o ovário produza um óvulo na época certa e orientar o casal para ter relações nessa época. Muitos medicamentos podem ser utilizados, e cada vez mais os resultados são promissores. É necessário um monitoramento da resposta dos ovários para que não haja mais de um folículo maduro ou para que não haja hiperestimulação dos ovários. Esse monitoramento é, geralmente, feito por ultrassom (ultrassonografia) endovaginal.

Esses óvulos são fecundados com os espermatozoides do parceiro (ou de um doador, caso o parceiro não tenha nenhuma possibilidade de produzir espermatozoides). 

Etapas da fertilização in vitro e transferência de embriões:

1-Coleta de óvulos, inseminação in vitro, embriões, transferência para o útero materno.

• Indução da ovulação, para estimular amadurecimento de vários óvulos.
• Monitorização do crescimento folicular com ecografia transvaginal.
• Coleta de óvulos por ecografia transvaginal (mediante analgesia, tempo médio 5 - 15 minutos).
• Coleta do sêmen e capacitação espermática, no mesmo dia da coleta dos óvulos.
• Inseminação in vitro: identificação e classificação dos óvulos com posterior inseminação com o sêmen capacitado.
• Transferência de embriões para o útero materno, geralmente 3 dias após a fertilização.
• Suporte da fase lútea.
• Diagnóstico de gestação.

Indicações para FIV :

·        Obstrução tubária bilateral é a indicação clássica para FIV.

·        Infertilidade devido a fator masculino, onde se consegue recuperar aproximadamente 1 milhão de espermatozóides após o preparo.

·        Infertilidade sem causa aparente.

·        Todas as causas de infertilidade que não responderam a outros tipos de tratamento podem ser tratados pela fertilização in vitro e transferência de embriões.

Indução da ovulação:

A indução da ovulação para FIV-TE tem por objetivo a coleta de óvulos maduros e em número de 6 a 12. Quando ocorre o crescimento de muitos folículos é mais comum ocorrer a síndrome de hiperestímulo severo, complicação grave, que deve ser evitada.

Fármacos utilizados na FIV – TE:

O citrato de clomifene (CLOMIDE®, SEROFENE®) é um indutor da ovulação de uso por via oral. Sua ação anti-estrogênica faz com que aumente os níveis endógenos de FSH e LH, provocando um maior recrutamento folicular.

Nos casos de FIV-TE, onde se deseja obter um número maior de óvulos utiliza-se a droga associada a gonadotrofinas (LH e FSH). Inicia-se a indução da ovulação geralmente no segundo dia do ciclo. Quando os folículos atingem na ecografia transvaginal em torno de 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.

As gonadotrofinas podem ser derivadas de urina de mulheres menopausadas (Pergonal®, Humegon®, Metrodin®) e, mais recentemente, o FSH recombinante, sintetizado por engenharia genética (Puregon® e Gonal F®). Estimulam o crescimento de múltiplos (figura) e seu uso é iniciado nos primeiros dias do ciclo. Inicialmente utilizam-se doses maiores, para maior recrutamento folicular, depois as doses podem ser diminuídas.

O crescimento folicular é acompanhado com ecografia transvaginal diária. Quando no mínimo 2 folículos atingem na ecografia transvaginal aproximadamente 18 mm eles são considerados maduros, sendo então utilizado 5 a 10.00 UI de HCG (Profasi®, Pregnil®) para maturação final e liberação do óvulo.

Trinta e quatro a 36 horas após a injeção intramuscular de HCG, programa-se a captação de óvulos sob controle ecográfico.

Análogos do GnRH

O uso de análogos do GnRH (Lupron®), associado as gonadotrofinas, trouxe duas vantagens principais para indução da ovulação no processo FIV-TE: acentuada redução do risco de descarga prematura de LH e facilidade de manipulação do ciclo pela equipe médica.

Os agonistas do GnRH inicialmente promovem o esvaziamento do LH e FSH endógeno hipofisário (flare up) nos primeiros 3 dias. Após, com uso continuado dos agonistas, ocorre queda paulatina da secreção endógena de gonadotrofinas, que permanece em níveis baixos e com pouca atividade biológica.

Quando o agonista do GnRH é iniciado nos primeiros dias do ciclo - esquema curto - , as gonadotrofinas endógenas liberadas auxiliam na captação de óvulos (efeito flare up) ao mesmo tempo em que gonadotrofinas exógenas são administradas.

O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.

Quando o agonista do GnRH é iniciado na fase lútea do ciclo anterior - esquema longo - , ocorre esvaziamento das gonadotrofinas endógenas e após ocorre o bloqueio de sua secreção.

A menstruação ocorre normalmente pelos efeitos dos esteróides produzidos na fase folicular e lútea. Após a menstruação a paciente está em nítido hipoestrogenismo e com bloqueio da secreção de gonadotrofinas endógenas.

No esquema longo o estímulo ovariano passa a depender exclusivamente do estímulo de gonadotrofinas exógenas. O agonista é mantido durante a maturação folicular e a monitorização ecográfica orienta o momento adequado da aplicação do HCG, coincidindo com a interrupção do agonista.

INSEMINAÇÃO IN VITRO

O líquido folicular aspirado chega ao embriologista para identificação e classificação da maturidade dos óvulos. A maturidade do óvulo é determinada pela morfologia do complexo cumulus-corona em sua volta e pela presença ou ausência de vesícula germinativa e primeiro corpúsculo polar.

Os óvulos são classificados como imaturos ou em prófase, metáfase I e metáfase II ou maduros.

Morfologia do pré-embrião humano:

·        A- 16 hs pós fertilização (zigoto)

·        B- Com 2 células

·        C- Com 4 células (48 hs)

·        D- Com 8 células (72 hs)

·        E- Fase de Blastocisto (5º dia)

Os óvulos maduros ficam algumas horas em cultura sendo então inseminados na proporção de aproximadamente 100 mil espermatozóides móveis para cada óvulo.

Quinze a 19 horas após a inseminação os óvulos são examinados ao microscópio em busca do sinal de fertilização (presença dos pró-núcleos masculino e feminino). Vinte e quatro horas após a inseminação observa-se a presença de pré-embriões, divididos em duas células. A transferência dos pré-embriões realiza-se 48 a 72 horas após a inseminação, com pré-embriões com quatro, oito ou mais células.

 Transferência de embriões

Neste procedimento, similar a um exame ginecológico de rotina, coloca-se o espéculo na vagina e com um cateter adequado coloca-se os pré-embriões na cavidade uterina. O catéter de transferência é extremamente delicado, existindo diversos modelos. A tranferência é indolor, portanto não necessita de anestesia ou analgesia. Após o procedimento a paciente fica aproximadamente 30 minutos em repouso.

Resultados da FIV – TE

Os índices de gestação com a FIV-TE são tão bons como os da natureza. Um casal fértil normal, com 20 anos, fazendo sexo regularmente, tem a cada mês em torno de 16% de chance de conceber. Com o procedimento FIV-TE, após a transferência de 3 embriões os índices de sucesso por ciclo de tratamento ficam, também, em torno de 20%-30%. Depois de quatro ciclos de tratamento o índice cumulativo de gestação chega a 50% por casal em média.

A idade da mulher é fator importante nas taxas de gestação.

SÍNDROME DE RETT

A síndrome de Rett é uma desordem neurológica e de desenvolvimento que na maioria das vezes ocorre no sexo feminino. Bebês com síndrome de Rett parecem crescer e desenvolver normalmente no começo, mas então param o desenvolvimento e até perdem habilidades. Compromete progressivamente as funções motoras, intelectual assim como os distúrbios de comportamento e dependência.

Por exemplo, a criança para de falar ainda que já costumasse dizer certas palavras, e perde sua capacidade de andar apropriadamente. 

Causa da síndrome de Rett

A síndrome de Rett é considerada uma desordem do espectro autista. A maioria dos casos de síndrome de Rett é causada pela mutação do gene MECP2, o qual é encontrado no cromossomo X.

Sintomas da síndrome de Rett

Iniciando entre 3 meses e 3 anos de idade, a maioria das crianças com síndrome de Rett começa a mostrar alguns do seguintes sintomas:
* Perda de movimentos das mãos pertinentes, como alcançar coisas ou toca-las com propósitos.
* Perda da fala.
* Problemas de equilíbrio e coordenação, incluindo a perda da capacidade de andar em muitos casos.
* Movimentos de mãos estereotipados.
* Problemas na respiração.
* Ansiedade e problemas de comportamento social.
* Problemas intelectuais e de desenvolvimento.

Há vários outros problemas comuns em crianças com síndrome de Rett. Entretanto ter tais sintomas não necessariamente diagnosticam síndrome de Rett. Esse problemas podem incluir:
* Escoliose.

*Convulsões.

*Constipação e refluxo gastroesofágico.

*Problemas cardíacos.

*Dificuldade de engolir e mastigar.

*Problemas com sono.

Tratamento para a síndrome de Rett

Atualmente não existe cura para a síndrome de Rett. Porém, as crianças podem ser tratadas para alguns dos problemas associados a essa condição. Esses tratamentos geralmente visam reduzir a perda de capacidades, melhorar ou preservar movimentos, e encorajar a comunicação e contato social. Pessoas com síndrome de Rett freqüentemente se beneficiam de tratamento com time de especialistas que pode incluir fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e terapeuta da fala.

Outras opções de tratamento, como medicamentos para constipações ou problemas cardíacos, ou cirurgia para corrigir defeitos cardíacos ou corrigir a espinha, também são efetivos para tratar alguns dos sintomas da síndrome de Rett.

SÍNDROME DE APERT

A Síndrome de Apert é um defeito genético que pode ser herdada de um dos pais ou pode ser uma mutação nova. Ocorre em aproximadamente 1 para 160.000 a 200.000 nascidos vivos. Sua causa se encontra em uma mutação durante o período de gestação, nos fatores de crescimento dos fibroblastos (FGFR2) que ocorre durante o processo de formação dos gametas. Se desconhecem as causas que produzem esta mutação.

Características:

A Síndrome de Apert é caracterizada por má formação específica do crânio, terço médio da face, mãos e pés, além de diversas alterações funcionais que variam muito de um indivíduo a outro. O crânio tem fusão prematura e é incapaz de desenvolver-se normalmente; o terço médio da face ( área da face que vai da órbita do olho até o maxilar superior ) parece retraída ou afundada; os dedos das mãos e dos pés têm fusão em variados graus. A Síndrome de Apert foi nomeada pelo físico francês que primeiro a descreveu, E. Apert, em 1906, e se classifica como uma anomalia craniofacial, denominada Acrocefalosindactilia Tipo I.

Em uma criança sem alterações , o crânio é feito de diversas placas, as quais ficam soltas, ligadas umas às outras, desenvolvendo-se juntas, gradualmente para formar o crânio adulto. O crânio da criança com Síndrome de Apert, ao contrário, tem uma fusão prematura dessas placas, restringindo o crescimento do cérebro e causando aumento de pressão no cérebro. Isto é conhecido como craniocinostose. Uma cirurgia, realizada antes de 1 ano de vida, atenua a pressão, permitindo às placas estarem destacadas umas das outras. Durante esta cirurgia podem ser feitas algumas remodelagens cranianas para dar à criança uma aparência menos característica.

A fusão dos dedos das mãos e dos pés, simultaneamente com os problemas craniofaciais, são o que realmente caracterizam a Síndrome de Apert e a distingue de outras síndromes similares. Esta condição de fusão é chamada sindactilia. Ela sempre envolve fusão de tecidos moles do primeiro, médio e dedo anular e ,freqüentemente, existe fusão de seus ossos. O polegar pode estar em fusão dentro da mão ou pode estar livre.

Existem 3 tipos de configurações de mãos associadas com a Síndrome de Apert:
Classe I - envolve fusão dos dedos 2, 3 e 4 estando os dedos 1 e 5 separados;
Classe II - envolve fusão dos dedos 2, 3, 4 e 5 com o dedo 1 separado;
Classe III - envolve completa fusão de todos os dedos.

A cirurgia é usada para separar os dedos e obter o mais alto grau de funcionalidade e pode ou não resultar em 5 dedos em cada mão. Isto varia de acordo com o grau de má formação. Os dedos dos pés são afetados de modo igual, mas a cirurgia só é recomendada em casos em que a habilidade de andar esteja prejudicada.

Características da Síndrome de Apert

·                    Má formação cardíaca

·                    Atresia pulmonar

·                    Fístula traqueoesofágica

·                    Estenose pilórica

·                    Rins policísticos

·                    Útero bicornado

·                    Hidrocefalia

·                    Infecções no ouvido

·                    Fenda palatina

·                    Apnéia do sono

·                    Acne severa

·                    Palato ogival

·                    Aumento da incidência de problemas oculares

Diagnóstico

O diagnóstico da Síndrome de Apert é clínico, não havendo necessidade de estudos laboratoriais para comprovação da doença. As anomalias craniofaciais podem ser avaliadas por uma tomografia computadorizada, ajudando assim no diagnóstico.

Tratamento cirúrgico

Tratamento:
O ideal é que o tratamento se inicie logo após o nascimento, através de um diagnóstico correto, identificando as necessidades individuais da criança. Uma aproximação multidisciplinar é adequada envolvendo geneticista, cirurgia buco-maxilo-facial, neurologia, fonoaudiologia, ortodontia, psicólogo, fisioterapia. A equipe é usada pelos médicos para determinar o melhor plano de correção das deficiências da criança.

Postado por:

IZABELE

Referências:

ABC DA SAÚDE – Dra.Helena Von Eye Corleta - FERTILIZAÇÃO IN VITRO – Disponível em: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?199 Acesso em 30/05/2011

GINECO – Dr. Sérgio dos Passos Ramos – Fetilização in vitro – Disponível em: http://www.gineco.com.br/tratamento-infertilidade/fertilizacao-in-vitro-fiv.html. Acesso em 30/05/2011.

   COPACABNA RUNNERS – Síndrome de Rett – Disponível em :

http://www.copacabanarunners.net/sindrome-rett.html - acesso em 30/05/2011

Moises Apert – Síndrome de Apert – Disponível em:

http://moisesapertbr.br.tripod.com/moisesapertbr/id2.html Acesso em 30/05/2011